黄体期也涨卵泡？今天才明白

●什么是黄体期促排？
 
◆自然周期或者微刺激方案的患者在取卵过程中，B超监测显示卵巢内仍然有一个或多个<8-12mm的小卵泡，在取卵后继续服用克罗米芬(或来曲唑)及注射人绝经期促性腺激素(HMG)使小卵泡继续发育成熟，随之行第二次取卵的方法，称之为黄体期促排卵。
 

 
●黄体期促排卵的来由及理论依据
 
◆月经周期是卵巢周期的临床反映，两者之间是不等同的。卵巢周期是描述FSH 波的发生与上升诱导主导卵泡发育与成熟，直至排卵，排卵后黄体萎缩，再次FSH 波募集卵泡的过程。2003年Baerwald等提出，正常月经周期中存在两个卵泡募集波，正常卵巢周期排卵后雌激素下降，诱导FSH上升，FSH波可募集卵泡，由于黄体期雌、孕激素峰导致FSH 受到抑制，所募集的主导卵泡闭锁。但给予外源性Gn，可使卵泡在高黄体酮的环境下解除闭锁，继续生长发育，这使得黄体期取卵得以在临床实践应用 。Kucuk等研究认为黄体期促排有潜在的翘尾效应，其高孕酮和高E2，可以抑制FSH和LH，在继续予外源性Gn后可以募集到更多卵泡，获得的成熟卵子增加，因此可利用的胚胎也相应增加。
 
●适合黄体期促排的人群
 
◆黄体期促排卵是针对卵巢储备功能下降（Diminished ovarian reserve，DOR）、高龄妇女为获得卵母细胞进行的一种补救性措施，其在卵巢低反应（poor ovarian response，POR）的患者中也可以使用。需要注意的是：黄体期促排卵与微刺激方案一样，可能出现卵泡不发育、卵泡黄素化以及卵泡提早排卵等卵母细胞获取失败的情况。
 
 
 
●目前较公认和常用的DOR标准：
 
◆月经期第3天基础卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，FSH)≥8.5U/L或FSH/黄体生成素(1uteinizing hormone，LH)>3.6 ；
 
◆年龄≥35岁；
 
◆自然周期卵泡早期阴道B超提示双侧卵巢窦卵泡数(antral follicle count，AFC)≤5个。满足以上3项中任意2项即诊断为DOR。
 
●POR的诊断根据2011年欧洲人类生殖和胚胎学会(ESHRE)博洛尼亚标准：
 
◆年龄≥40岁或具备低反应的其他危险因素；
 
◆既往低反应史：既往卵巢刺激方案获卵数≤3个；
 
◆卵巢储备功能降低；窦卵泡数<5～7个或抗苗勒管激素(AMH)<1.2～2.6 nmol／L。POR的诊断标准为至少符合上述2条，或非高龄、卵巢储备功能正常情况下，最大刺激后2次发生卵巢反应不良亦定义为POR。
 
●方案的实施的总体原则
 
◆自然周期或者促排周期排卵后1-3天内卵巢内有<8-12mm卵泡者，给予Gn和或来曲唑/克罗米芬继续促卵泡生长，如果促排后12天卵泡直径未达14mm，需用孕激素来预防出血，GnRH-a或HCG扳机促排卵成熟，32-36小时后取卵，冷冻胚胎再解冻移植的IVF-ET助孕方案。临床工作中，尽量选择直径6～12 mm 的小卵泡行黄体期促排卵，如卵泡>12 mm或<3～5 mm 的获卵效果不佳，卵泡>12 mm，容易发生提早排卵或提早黄素化；卵泡<5 mm，容易出现卵泡生长速度慢甚至卵泡萎缩的可能。
 
 
 
●具体方案
 
◆从周期第3天开始每天口服克罗米芬100 mg至人绒毛膜促性腺激素(HCG)注射日，第8天起每日肌内注射HMG150U，同时严密超声监测卵泡发育情况并测定血清黄体生成素(LH)、雌二醇(E )及孕酮(P)水平，当主导卵泡直径≥18 mm 时，肌肉注射HCG10，000 U，32～36 h后阴道超声引导下穿刺取卵；取卵后B超监测显示卵巢内仍然有1个或多个<12 mm 的小卵泡，取卵当日开始继续使用CC直至HCG注射日，卵泡>14 mm时每日注射HMG 150U，当主导卵泡直径≥17 mm，肌肉注射HCG 10，000 U，32～36 h后阴道超声引导下穿刺取卵。
 
◆月经第2天开始口服克罗米芬25 mg/d，来曲唑2.5 mg/d，月经第6天开始克罗米芬继续服用，停服来曲唑并同时给予人绝经期促性腺激素(human menopausal gonadotropin，HMG)150 U隔日肌注，直至至少有一个卵泡直径≥18 mm，结合血LH、雌二醇(estradiol，E2)、孕酮(progesterone，P)值水平(血E2水平达到每个优势卵泡平均200 pg/ml、LH<10 U/L、P<1 ng/m1)给予达必佳0.1mg肌肉注射，34～36 h后取卵。卵泡期取卵后第2～3天给予患者来曲唑2.5 mg/d，并每日肌注HMG 225 U，B超监测卵泡生长，于卵泡成熟时给予达必佳0.1 mg肌肉注射，34～36 h后取卵。
 
◆常规促排卵方案，在促排过程中第8到第10天予B超监测发现主导卵泡与次主导卵泡的直径相差>4 mm以上，B超提示至少有一个卵泡排卵后且测定血中孕酮升高大于8 nmol／L（约2.5ng/ml）者，经患者同意后可继续予黄体期促排卵和B超监测卵泡发育，测定血清黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)、孕酮水平，根据卵泡发育情况和血清激素水平调整用药剂量。当卵泡平均直径至少有3个≥16 mm或者2个≥17 mm或者1个主导卵泡直径≥18 mm时，给予HCG5000-10000IU，34~36 h后经阴道超声引导下的穿刺取卵，受精卵经体外培养3～5 d后进行全胚胎冻存。